湖北教师资格证申请人员体检表
- 时间：
- 2021-11-30 15:15:48
- 作者：
- 张老师
- 阅读：
- 来源：
- 湖北教师资格证报名
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 |
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| 籍贯 | 联系 电话 |
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| 身份证 号 码 |
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| 既往病史 | 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） |
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| 五 官 科 |
裸眼 视力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 矫正后 视力 |
右 | 医师意见 签字 |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 公分 | 体重 | 医师意见 签字 |
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| 淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 皮肤 | 头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | 医师意见 签字 |
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| 血压 | |||||
| 心脏 | |||||
| 呼吸 | |||||
| 腹部 | |||||
| 神经 | |||||
| 其它 | |||||
| 心电图 | 医师签字 | ||||
| 胸部透视 | 医师签字 | ||||
| 肝功能 | 转氨酶 | 医师签字 | |||
| 其他 | |||||
| 体检结论 |
负责医师签字 |
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| 检验医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
