湖北教师资格证申请人员体检表
- 时间:
- 2021-11-30 15:15:48
- 作者:
- 张老师
- 阅读:
- 来源:
- 湖北教师资格证报名
姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 |
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籍贯 | 联系 电话 |
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身份证 号 码 |
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既往病史 | 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ) ( ) |
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五 官 科 |
裸眼 视力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 矫正后 视力 |
右 | 医师意见 签字 |
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左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||||||||
辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||
听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
外 科 |
身高 公分 | 体重 | 医师意见 签字 |
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淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 | 头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
内 科 |
营养状况 | 医师意见 签字 |
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血压 | |||||
心脏 | |||||
呼吸 | |||||
腹部 | |||||
神经 | |||||
其它 | |||||
心电图 | 医师签字 | ||||
胸部透视 | 医师签字 | ||||
肝功能 | 转氨酶 | 医师签字 | |||
其他 | |||||
体检结论 |
负责医师签字 |
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检验医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。
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